France : Etat d’urgence dans les EHPAD

21 mai 2018

Un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est une structure médicalisée, qui accueille des personnes de plus de 60 ans, seules ou en couple, en situation de perte d’autonomie physique ou psychique et pour lesquelles un maintien à domicile n’est plus envisageable. Les EHPAD sont aussi appelés « maisons de retraite médicalisées ».

Un EHPAD peut être spécialisé dans les maladies comme Alzheimer, Parkinson ou dans des maladies dé-génératrices. L’EHPAD assure la plupart du temps l’hébergement, la restauration et la blanchisserie, des animations, une aide à la vie quotidienne, une surveillance médicale, ainsi que des soins.

Les EHPAD sont tenus de conclure, une convention pluriannuelle avec le président du Conseil départemental et l’autorité compétente pour l’assurance maladie, représentée par le directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS). Cette convention tripartite comprend trois types de tarification des services :

• Le tarif « hébergement » pour les prestations d’administration générale, d’hôtellerie, de restauration, d’entretien et d’animation. Il est identique pour tous les résidents.
• Le tarif « dépendance » recouvre l’intégralité des prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes de la vie courante. Il est évalué par un médecin,
en fonction du niveau de dépendance du résident (GIR 1 à 6), l’établissement facturera le tarif dépendant correspondant.
• Le tarif « soins » pour les dépenses de fonctionnement de l’établissement relatives aux charges du personnel. Il est directement versé à l’établissement par l’Assurance maladie, le résident n’a donc rien à payer.

Un coût de plus en plus important pour les résidents

Selon une étude de KPMG réalisée au titre de l’année 2012, le coût net moyen d’un résident en EHPAD s’établissait à 2 416 € par mois, soit 80 € par jour sur la base d’un échantillon de 169 établissements publics et privés sans but lucratif situés hors Île-de-France. Plus le niveau de dépendance d’un résident est élevé, plus le coût net moyen journalier de sa prise en charge augmente.

En Aveyron, le coût moyen supporté par le résident (hébergement + dépendance restant à charge) est de l’ordre de 1 650 € par mois (1 580 € dans le secteur public et 1 695 € dans le secteur associatif). Pour les personnes ayant un taux de dépendance important (GIR 1 à 4), l’APA (Allocation personnalisée d’autonomie) versés par les Conseils départementaux, peut être octroyée sous certaines conditions et diminuer ainsi le reste à charge pour le résident. Par contre, les résidents ayant un faible taux de dépendance (GIR 5 et 6) doivent régler intégralement le tarif dépendance sans possibilité d’aide ; ce qui n’est pas sans poser des problèmes financiers pour certains résidents disposant de faibles ressources et, par voie de conséquence, aux EHPAD qui doivent gérer ces problèmes.

Depuis le 1er janvier 2017, les EHPAD sont soumis à de nouvelles règles visant à faire converger d’ici à 2023 les dotations entre public et privé, en vertu d’une réforme du précédent gouvernement. Une réforme globale du financement du secteur a été annoncée par plusieurs gouvernements successifs, mais n’a jamais été réalisée.

Etat des lieux de l’accueil des personnes âgées en 2018

En 2016, la France comptait environ 6 900 EHPAD pour près de 728 000 résidents, soit environ un EHPAD pour 9 600 habitants, mais avec une grande disparité d’un département à l’autre. Globalement, la France rurale compte un plus grand nombre d’EHPAD au regard de la population. Ainsi le département de l’Aveyron compte actuellement 71 EHPAD représentant 5 200 lits, pour une population totale de 280 000 habitants, soit un EHPAD pour 3 950 habitants.

Plus globalement, la France compte une moyenne de 100 places pour une population de 1 000 personnes âgées de plus de 75 ans. Pour ce même type de population, l’Ardèche compte 162 places, l’Aveyron 141 places et la Lozère 137 places, contre seulement 40 places en région parisienne. Ce qui ne manque pas d’attirer de nombreux résidents d’autres départements, vers ces EHPAD ruraux, sachant qu’outre le nombre de places disponibles, ils ont l’avantage d’être bien moins chers qu’en zone urbaine. Cette forte disparité n’a pas échappé à l’ARS qui prévoit un rééquilibrage des lits dans les années à venir en rapport avec la population des départements.

La moyenne d’âge des résidents en EHPAD est de l’ordre de 85 ans dont près de 60% seraient en situation de forte dépendance. Cinq résidents sur six bénéficient de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), non soumise à condition de revenus et plus d’un sur six de l’aide sociale à l’hébergement (ASH). Enfin, plus d’un résident sur cinq est touché par la maladie d’Alzheimer ou une maladie apparentée qui nécessite un important personnel soignant qualifié.

Sur les 6 900 EHPAD que compte actuellement la France, plus de 43% sont gérés par le secteur public (CCAS & EPS principalement), 32% par le secteur associatif non lucratif et 25% par le secteur privé, principalement en région parisienne et dans les grandes zones urbaines. A noter que le nombre d’EHPAD strictement privés est en forte augmentation ces dernières années avec le développement d’importantes sociétés commerciales spécialisées dans ce secteur d’activité en pleine expansion alors que les EHPAD publics sont en baisse sensible sur la même période.

Le ras-le-bol des personnels des EHPAD

Les personnels des EHPAD, et notamment les aides-soignantes, se sont mises en grève à plusieurs reprises début 2018 pour dénoncer leurs mauvaises conditions de travail qui ne cessent de se dégrader. Elles dénoncent la pression qui ne cesse d’augmenter en raison principalement du manque de personnel, devant parfois faire face seules à plus de 12 résidents. Cette pénurie de personnel aide-soignant qui ne cesse de s’accentuer a des répercussions sur la prise en charge des résidents et notamment ceux en forte dépendance qui nécessitent des soins lourds et fréquents.

Moins de personnels et plus de résidents à prendre en charge, les maisons de retraite du public et du privé tirent la sonnette d’alarme et ne cessent d’interpeller les autorités depuis des années. Ces difficultés résultent de multiples facteurs et notamment du manque d’attractivité du fait des salaires généralement bas, de la pénibilité du travail et du temps de travail fractionné avec de fortes contraintes les weekends et jours fériés.

Deux autres facteurs jouent en défaveurs de ces métiers notamment dans les établissements ayant un taux de résidents en forte dépendance. La pénibilité y est très importante notamment liée au manque de moyens notamment humains mais également, au dire même de certains directeurs d’établissements, du fait d’une question d’image pour les métiers liés aux personnes âgées. Contrairement à d’autres pays, force est de reconnaître que la France d’aujourd’hui n’a pas su susciter chez les jeunes une réelle vocation pour les métiers en liaison avec la santé et l’assistance aux personnes âgées.

Gérer la pénurie de moyen et d’aides-soignants

De nombreux directeurs d’EHPAD disent aujourd’hui avoir de réelles difficultés à pourvoir les postes réputés pénibles, mal rémunérés et peu reconnus, notamment pour les postes d’aides-soignants. Ce manque d’attractivité pour les postes en EHPAD pose de grands problèmes à nombre d’établissements aujourd’hui en flux tendus.

Certains directeurs d’établissement reconnaissent d’ailleurs que même avec de crédits supplémentaires, ils seraient probablement incapables de pouvoir embaucher tellement la pénurie de personnels dans ce secteur d’activité est importante. Heureusement, ce n’est pas le cas pour tous les établissements. Cette tendance ne devrait pas s’améliorer puisque la plupart des Instituts de formation d’aides-soignants (IFAS) constatent une baisse importante des candidats aux concours de l’ordre de 30% dans plusieurs régions. L’ampleur du problème concernerait principalement les établissements situés en zone rurale.

Même les poste en CDI sont parfois difficiles à pouvoir alors que ceux en CDD le sont plus facilement en raison d’un engagement dans le temps limité, de la possibilité de choisir ses jours de repos et d’une rémunération proche des salariés en CDI. Ces disparités contribuent parfois à des tensions entre les personnels. Dans ce contexte de pénurie des personnels, les difficultés ne font que s’ajouter à tel point que parfois, à défaut de solution, la prise en charge des résidents se dégrade inexorablement.

Comme on le voit, depuis plus de 20 ans, les gouvernements successifs ont laissé la situation des EHPAD se dégrader sans réelle réforme. L’heure est maintenant venue de repenser la dépendance qui concerne un nombre de personnes sans cesse croissant de personnes âgées et ce n’est pas qu’un problème financier. Pour faire face à l’urgence, Agnès Buzyn, la ministre de la Santé et des Solidarités a annoncé courant avril 2018 le déblocage de 50 millions d’euros pour aider les EHPAD qui manquent de moyens.

Le projet régional de santé de l’ARS Occitanie en cours d’élaboration pourrait mettre un frein au développement des EHPAD dans les départements ruraux

L’ARS Occitanie (Agence régionale de santé) vient de publier son projet régional de santé pour 2022. Compte-tenu de l’importance et de l’évolution du nombre de personnes âgées dans la région, parmi les axes définis pour les 5 ans à venir en matière de santé, les priorités suivantes ont été retenues concernant les personnes âgées :

1. Maintenir le plus longtemps possible l’autonomie à domicile de la personne âgée en risque de fragilité
2. Favoriser un maintien à domicile choisi de la personne âgée en perte d’autonomie
3. Améliorer le recours à l’hôpital et les conditions de séjour de la personne âgée hospitalisée
4. Promouvoir la juste prescription en développant la pharmacie clinique
5. Adapter l’offre en EHPAD à des prises en charge spécifique

Compte-tenu du déséquilibre des places en EHPAD au détriment des zones urbaines (l’Aveyron fait partie des départements français disposant d’un grand nombre de places au regard de sa population), on peut redouter une évolution visant à réduire progressivement le nombre de places dans les EHPAD des départements ruraux au profit de ceux insuffisamment dotés au regard de la population visée.

Une évolution qui ne va pas manquer de peser sur le fonctionnement de ces EHPAD et plus globalement la prise en charge des personnes âgées en situation de dépendance.

Plus d’informations : Le projet régional de santé de l’ARS Occitanie

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